褥疮

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   褥疮(又称压疮压力性溃疡)是由于局部组织长期受压,发生持续缺血缺氧营养不良而致组织溃烂坏死皮肤褥疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道每年约有6万人死于褥疮合并症。  

目录

病因病理

1、压力因素

(1)垂直压力: 引起褥疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力,特别在身体骨头粗隆凸出处。如长期卧床或坐轮椅夹板内衬垫放置不当,石膏内不平整或有渣屑等,局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫,均可造成褥疮。(一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右,假若超过以上的压力局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过而有缺血的现象。)

(2)摩擦力:摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时,皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦,如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时,易发生褥疮。

(3)剪力:所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动,是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切,例如:平卧抬高床头时身体下滑,皮肤与床铺出现平行的摩擦力,加上皮肤垂直方向的重力,从而导致剪力的产生,引起局部皮肤血液循环障碍而发生褥疮。

2、营养状况:全身营养缺乏肌肉萎缩,受压处缺乏保护。如长期发热恶病质等。

全身营养障碍,营养摄入不足,出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩,一旦受压,骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力,受压处缺乏肌肉脂肪组织的保护,引起血液循环障碍出现压疮。

3、皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激(如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等),使皮肤抵抗力降低。

4、年龄:老年人皮肤松弛干燥,缺乏弹性,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损性增加。  

褥疮的易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。

仰卧位好发于:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位好发于:耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部,膝关节的内、外侧及、内外踝。

俯卧位好发于:耳、颊部、肩部、女性乳房男性生殖器髂嵴、膝部、脚趾。  

临床分期

其形成过程分为红斑期、水泡期和溃疡期三期。褥疮的预防极为重要,主要以精心护理为基础。不同分期的症状说明:

根据伤口的颜色分为::①红色伤口:伤口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈合的伤口属于此类;

②黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;;

③黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑,如糖尿病干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮;

④粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖。  

临床表现

褥疮的临床表现可视为皮肤一系列的活动,颜色深度变化范围由红转白,无组织损失,深度破坏延伸到肌肉、关节囊骨骼

皮肤的早期改变,白红斑的特征是红斑变化强烈,从粉红色变为亮红色。用手指压迫时变白,放开手指后迅速再现红斑。发红区域常伴有皮肤的轻微水肿,知觉正常的患者可感觉疼痛。解除压力后24小时内皮肤恢复正常无后遗症。

色斑体现出血管状态变化的严重性,色越重,皮肤的变化更剧烈,可由黑红色变化为青紫色。用手指压迫时无颜色改变,皮温有下降的表现,病损灶可感到柔软或硬化。

色斑部位组织进一步恶化反应便形成压缩性皮炎。表皮破裂,以及表皮下出现水疱。可出现大水疱、结痂鳞屑。如缺乏认识以及处理压迫性皮炎不及时,而导致真正的褥疮形成。

早期褥疮为色斑或压迫性皮炎糜烂,表皮组织受到损坏,水疱破裂或者被擦掉,使真皮暴露。早期溃疡为表面边界不清,底部反光,常由非白红斑区域包绕。如果不进程处理可发展成慢性褥疮。

慢性褥疮的周边呈红斑时,其特点是手指压迫时无变白改变,邻近的皮组织产生变硬,呈温热或变成花斑状。平均溃疡的基底测量在5~12cm的直径以内,呈暗红色或黑红色,触之不易出血。  

诊断

一般来说,褥疮诊断较为容易,主要是根据临床表现。创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症,如果还有化脓恶臭症状者即可认定为局部感染征兆,伴发热则说明具有全身反应。

1.多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤深度昏迷等长期卧床患者。

2.多发于骶骨坐骨结节等骨隆突处。

3.在持续受压部位出现红斑、水泡、溃疡三步曲病理改变。  

治疗

药物治疗

(1)成纤维生长因子:将褥疮局部消毒,清洗后用 2 %的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面,用消毒敷料包扎,每日换药 1次。能促进创伤愈合过程中所有细胞增生,加快创口的愈合速度。

(2)碘酊:具有使组织脱水促进创面干燥、软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面,每日2次。

(3)多抗甲素:它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能,促进创面组织修复。对创面较大者,先用生理盐水清创,然后用红外线灯照射20分钟,创面干燥后用多抗甲素液湿敷,再用红外线灯照射10分钟,最后用灭菌紫草油纱布覆盖,对渗出液多者,每日换药3次。

(4)灭滴灵:对杀灭厌氧菌有特效,并能扩张血管,增强血液循环。用此药冲洗后,湿敷创面,加红外线灯照射20分钟,每日-4次。

(5)传统中药药膏:对于II和IV期褥疮,中药膏的应用十分重要。可以先用生理盐水清洗创面,去除坏死组织,再采用中药膏涂于褥疮创面进行治疗,伴有空洞可配合使用化腐生肌油纱条,能将化腐溶解物引流排出,促使新生肉芽加速生长。中药膏治疗褥疮的重要性越来越得到认可。

分期治疗

(1)一期的临床表现以局部皮肤暗红色、肿胀、灼热、疼痛为主症,皮肤的完整性尚未破坏,及时治疗,有望完全恢复正常而不溃烂,这就是褥疮一期的表现。治疗应首先应增加患者的翻身次数,以改善局部血液循环,纠正缺血缺氧,还要尽可能去除导致褥疮的病变因素。其次用过氧化氢液擦拭创面,再用生理盐水清洗创面,用75%酒精消毒褥疮周围皮肤,用适量【康复新液】直接滴在创面上,再用无菌纱布覆盖。

(3)二期的临床表现是以局部皮肤紫红色、水肿为主症。瘀血久滞可成瘕,所以也每见皮下硬结;水肿甚时可使皮肤变薄,故又常见出现水疱,水疱不小心极易破溃,从而又可引发感染。此期治疗应注意保持皮肤洁净,严防引起感染。未溃破的水疱要尽量减少摩擦,以防破裂;大水疱可用注射器抽取疱内液体,以保护皮肤不受损伤。此期又称炎性浸润期,说明最易引起感染,如有感染,可静脉滴注有效抗生素,局部可以用康复新液外敷。先用生理盐水清洗创面,有水泡未破者,则用无菌注射针头将水泡刺破,再将消毒纱布浸入康复新液中,取两层纱布敷于创面,每3—4小时用注射器抽取药液滴于敷料之上,以保持覆盖伤口的纱布湿润。提示:尽量保护好表皮,所用纱布应采用无菌医用纱布;使用康复新液之前先用生理盐水将创面洗干净;采用软枕或垫圈将患处腾空,避免纱布覆盖处拖拉、受压。再次换敷料时可用生理盐水将纱布再次湿润后揭下,防止敷料与创面发生粘连。

治疗炎性浸润期压疮患者,临床多用0.5%碘伏消毒,使创面干燥,但此法容易使伤口脱水,不利于上皮细胞生长,易使生物活性物质丢失,减慢愈合速度。不覆盖纱布则容易造成皮肤与床铺等形成擦伤,覆盖纱布又容易导致敷料与创面粘连,再换药时易导致机械损伤,增加患者疼痛感,甚至会扩大创面。目前认为,在无菌条件下持续湿润,有利于创面上皮细胞生成,加速坏死组织脱落,显著促进肉芽组织生长和创面的愈合。所以持续湿敷的方法适合用于治疗炎性浸润期压疮。

(3)三期又称浅度溃疡期,是褥疮比较严重的阶段,治护均较困难。由于褥疮早期失于发现,加之以后又治不如法,致使病变局部表皮水疱逐渐扩大,以致破溃暴露出真皮,真皮极易感染,感染后原有的黄色渗出液表面可有脓液覆盖,并逐渐形成溃疡,开始出现疼痛。治疗首先应用防褥疮气垫床并2h翻身1次,避免受压,保持皮肤干燥、清洁,床单清洁、平整无皱褶。再有效地抗感染,以防病情继续发展。使用足量有效的抗生素的同时,局部每天换药2次,换药时遵循无菌技术操作规程。上午先用双氧水、0.2‰呋喃西林溶液清洗褥疮创面,若有坏死组织先剪去后再清洗,局部均匀涂碘伏,用频谱治疗仪局部照射20min,最后覆盖无菌纱块。下午常规清刨及频谱照射后,用浸有康复新液的纱块贴在创面上,再覆盖无菌纱块。当创面逐渐缩小,不宜再用纱块时,直接将康复新液滴于创面。碘伏溶液由碘和载体结合而成,对细菌、芽孢、病毒真菌、霉菌孢子原虫均有较强的杀灭作用,对皮肤黏膜无刺激性。康复新液则具有通利血脉,养阴生肌的作用,能促进血管新生,促进肉芽组织生长,改善创面微循环,加速病损组织修复及增强机体免疫功能.临床土主要用于各类溃疡创面的愈合。用频谱仪照射有利于血液循环,消炎镇痛。此法污疗褥疮治愈率高,疗程短,促进肉茅组织生长,使用方便,无副作用,促进愈合,是治疗褥疮的较好方法。

(4)四期处理原则是清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,先用生理盐水清洗创口,再用络合碘对创口消毒。适当清创清除坏死组织,可用银河网上赌场法、机械法及化学酶法、自溶法等。银河网上赌场扩创是最有效的方法,锐物清创最迅速,可用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织后使用康复新液。主要是快速促进创口的修复。当使用了康复新湿敷后,渗液逐渐减少,周围红肿消退后结痂形成。随着治疗次数的增加,局部症状改善明显。

物理疗法

①氧疗 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长,提高创面组织中氧的供应量,改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后,形成薄痂,利于愈合。方法:用塑料袋罩住创面,固定牢靠,通过一小孔向袋内吹氧,氧流量为5-6L/分钟, 每次15分钟,每日2次。治疗完毕,创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面,可在湿化瓶内放75%酒精,使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精,起到抑制细菌生长,减少分泌物,加速创面愈合的作用。

②气垫床疗法:使用气垫床的普及率低也不能从根本上解决问题。 且气垫床移动使用不便,价格昂贵,透气性差,易导致病人皮肤因汗液潮湿粘连,病人背部有不舒适感,长期耗电、有噪音,令病人烦躁,影响休息。绝大部分气垫床对褥疮无任何治疗功效。

③人工护理 :每1~2小时定时对病人进行翻身,按摩受压皮肤,劳动量大,需要护理人员有高度责任心; 定期为病人清洁皮肤,实际护理中,由于病人行动不便,很难保证皮肤清洁;

中药外用疗法

桉树叶制成的烧伤粉,用生理盐水调成糊状,加地塞米松5mg涂于褥疮创面,每日2次。

银河网上赌场手术

对大面积、深达骨质的褥疮,上述保守治疗不理想时,可采用银河网上赌场治疗加速愈合,如手术修刮引流,清除坏死组织,植皮修补缺损等。银河网上赌场手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮,因战伤病人失血多,机体抵抗 力差,褥疮迁延不愈,易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程,减轻痛苦,提高治愈率。  

验方治疗

一、十一方酒

1、药物组成: 田七 血竭 琥珀 生大黄 桃仁 红花 泽兰 归尾 乳香 川断 骨碎补 土鳖 杜仲 制马 钱子 苏木 秦艽 自然铜 没药 七叶一枝花 无名异

2、功能主治:活血化瘀消肿止痛、收敛防腐生肌。

3、用法用量:外用:药酒纱布填塞伤口,每日滴药酒一次。也可内服。当发现皮肤潮红时,将十一方酒l0ml倒人手中用手掌按摩患处,每日二三次,局部有水疱形成者,用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒,每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液,应立即用十一方酒纱布湿敷,每日三四次。

4、制备方法:上药各适量放人米三花酒7500ml,浸泡三至六个月后备用。

二、复方红花酒

1、药物组成:红花50g 黄芪30g 白蔹20g 75%乙醇(酒精)500ml

2、功能主治:褥疮,扭伤血肿,皮肤灼伤等。

3、药物组成:干红花30g 70%的乙醇(酒精)100ml

4、功能主治:活血化瘀,消结止痛。主治:①因注射而致局部硬结肿块。②外伤肿痛。③褥疮形成。

5、用法用量:用纱布或脱脂棉蘸30%的红花消结酒,局部涂擦患部,日二三次,每次5分钟。

6、制备方法:每lOOml70%的乙醇(酒精)中,放人干红花驸s,浸泡密封一星期,滤去药渣,即可使用。

按:药酒密封浸泡时间越长效果越佳。

三、芎参花酒

1、药物组成:川芎10g 丹参10g 红花10g

2、功能主治:祛瘀活血行气通络。主治褥疮。

3、用法用量:预防褥疮组:在骨骼隆起受压处,每2-4小时翻身涂擦药液一次,3-5分钟后用滑石粉外敷。治疗褥疮组:早期(即淤血红润期)每日涂擦药液四至六次。对水疱或者局部皮肤已溃烂(即褥疮期),在其周围每日涂擦药液六至八次,保持疮面清洁,同时用棉圈保护疮面,防止局部再次受压。

4、制备方法:上药共研末置50%乙醇(酒精)500ml中密羽浸泡一个月以上,滤出药液备用。

四、 红当酒

1、药物组成:红花30g 当归尾30g

2、功能主治: 活血祛瘀通络止痛,消散瘀肿。主治褥疮。

3、用法用量:用红花酒少许涂于受压部位,用大小鱼际肌在受压部位由轻至重环形按摩3-5分钟,再用滑石粉或爽身粉,每日-6次。

4、制备方法:上两药浸人50%乙醇(酒精)1000ml中,浸泡一个月滤取清液备用。

五、白杨叶

白杨叶一把,洗净加水(水没叶子两指)熬开十分钟即可。待温热时,反复用布沾药水敷于患处,至水将凉,用温热的叶子贴在患处,十几分钟后拿下。一日四次。几日即可痊愈!  

疾病护理

翻身护理

(一)目的 使病人安全、舒适,预防并发症。适用于不能自理的病人。

(二)操作方法

要领:托重心、用合力,不抓不捏找空隙:防撞碰、不擦皮,既轻又稳亦省力。

1.一人节力翻身法(平卧翻左侧卧位)

(1)护士立于病人右侧,两腿距离10-15cm 以维持平衡,重心恒定。将病人左右手交叉置腹部

(2)移上身(上身重心在肩背部)。右手将病人右肩稍托起,左手伸入肩部,用手掌及手指扶托颈项部;右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。

(3)移下身(下身重心在臀部)。左手伸入病人腘窝,右手扶于足背,屈膝双下肢;右手沿腿下伸入达尾骶部,左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。

(4)调整体位。左手扶背,右手扶双膝,轻翻转病人,抬起病 人右腿,拉平裤子,托膝使病人屈髋膝置于床旁;抬左腿拉平裤子放于床中。平整衣服,以软垫支持病人背部和双腿,取舒适卧位。侧卧翻平卧,护士立于病人左侧,步骤同上,两手动作相互调整。

一人巧翻身法

2.两人节力翻身法(平卧翻侧卧位)对于身体胖重且不能活动者,如截瘫、偏瘫昏迷等病人则宜采用两人协助翻身。

两位护士站在病床的同侧,一个托病人两手放于腹部,托其颈肩和腰部,另一人托臀和腘窝部,两人同时将病人抬起移向床缘,分别扶托肩、背、腰、膝部位,轻推,使病人转向对侧。

两人扶助患者翻身法

对有导管者,应先将导管安置妥当,翻身后检查导管,保持通畅。严重烧伤者可采用翻身床颈椎颅骨牵引者,须使头、颈、躯干保持在同一水平翻动。

心理护理

长期卧床的病人,由于疾病的折磨,会产生各种不良情绪,心理压力大,甚至沮丧厌世,家属应多体贴、多理解,劝慰和开导病人,使其建立起战胜疾病的信心,培养稳定、乐观的情绪。通过听音乐、戏曲,看电视,读报纸,陪患者聊天等方式分散患者对自身疾病的注意力,以调整患者的情绪。  

健康饮食

①给予高蛋白食品

②多食用植物油,如花生油、芝麻油豆油、菜籽油等,有润肠功效,利于缓解便秘

③选用富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。

④食用富含维生素b1的食物,如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。

⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动

⑥多喝水、饮料,以免大便干燥。

⑦必要时少食多餐,以利消化吸收。

⑧凡伴有消化不良肠炎腹泻、便秘的病人,宜多食用酸奶。  

疾病预防

1、勤翻身:实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫,是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1—2小时翻身一次,发现皮肤变红,则应每小时翻身一次,左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行,并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位,可起到局部悬空、减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个绵垫,臀下软枕(垫)或创生源防褥疮垫,每15—20分钟变换重心1次,应阻止病人长时间坐轮椅(2小时以上),在可能的情况下,让病人站立,行走10分钟。

2、正确实施按摩:平卧时,将手放入臀下,掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况,并上按摩皮肤5分钟,每20分钟重复一次。左、右侧卧时,侧身要侧到位,半平半侧(斜侧)应用软枕支撑腰背部,对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心,两侧由轻→重→轻按摩5-10分钟;发现皮肤变红,则不宜进行皮肤按摩,可悬空压红部位,一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。

3、床褥、床单的要求:卧床病人的床褥要透气,软硬适中、吸水性好,可用气垫床(卵窝形为佳)、高密度海绵床垫,床单应为纯棉,另外在床单上可铺一条纯棉浴巾,便于更换。

床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物;气垫床充气软硬要适度,过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽,以防损坏皮肤。

4、保持皮肤清洁干燥完整:预防褥疮的方法多种多样,我们通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次,擦洗时不可用刺激性强的清洁剂,不可用力擦拭,以防损伤皮肤。对易出汗的腋窝腹肌沟部位,可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑“强生”婴儿护臀粉或痱子粉大便失禁者,及时洗净肛周皮肤,涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜,即可有效防治肛周和会阴縻烂、湿疹小便失禁者可使用bt型高颈透气接尿器;应用热水袋热敷,水温应在 50℃,并用毛巾包好,热敷时间30分钟,应经常观察热敷部位皮肤情况,不能长时间在一个部位热敷,以防烫伤。用冰袋降温时,冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10-30分钟为宜,放置时间不可过长,以防冻伤

5、加强营养: ①给予高蛋白、豆类。②多食用植物油,如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等,有润肠功效,利于缓解便秘。 ③选用富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。④食用富含维生素b1的食物,如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。 ⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。 ⑥多喝水、饮料,以免大便干燥。 ⑦必要时少食多餐,以利消化吸收。 ⑧凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人,宜多食用酸奶。

6、早发现,早治疗:褥疮早期皮肤发红,采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。

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